Αίτηση Εγγραφής Μέλους - Η Εστία της Κοιλιοκάκης

Η Εστία της Κοιλιοκάκης

Ηλεκτρονικη Αιτηση Εγγραφης Μελους Συλλογου

1. Στοιχεία Μέλους Συλλόγου (ή Γονέα/Κηδεμόνα αν πρόκειται για ανήλικο πάσχοντα)

Επώνυμο Μέλους *

Όνομα Μέλους *

Πατρώνυμο

Α.Μ.Κ.Α. Μέλους (11 ψηφία)

Επάγγελμα

Πόλη Διαμονής *

Διεύθυνση / Οδός & Αριθμός

Κινητό Τηλέφωνο (10 ψηφία)

Email Επικοινωνίας

2ο Τηλέφωνο (Προαιρετικό)

Σημειώσεις / Παρατηρήσεις προς τη Γραμματεία

2. Στοιχεία Πασχόντων από Κοιλιοκάκη στην Οικογένεια

Πλήθος Πασχόντων:

Συγκατάθεση Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων (GDPR) *: Δηλώνω ότι επιθυμώ την εγγραφή μου στον Σύλλογο «Η Εστία της Κοιλιοκάκης» και συναινώ στην τήρηση των παραπάνω στοιχείων στο Μητρώο του Συλλόγου αποκλειστικά για τους σκοπούς ενημέρωσης, έκδοσης βεβαιώσεων/συνταγών ειδικής διατροφής και δράσεων του Συλλόγου.